Bau eines besseren Krankenhauses

Wertschöpfendes Management & Planung von Immobilien

Abstract

Die jüngste Deregulierung der Gesetze in den Niederlanden in Bezug auf Krankenhausimmobilien impliziert dass Institutionen der Gesundheitspflege mehr Möglichkeiten haben Einrichtungsentscheidungen zu treffen, wobei sie jedoch gleichzeitig selbst die Verantwortung für die Risiken in Verbindung mit den Investitionen übernehmen müssen. Zusätzlich wurden Einrichtungskosten integraler Bestandteil der Kosten der Gesundheitsversorgung. Dies gibt Aufschluss über die Angleichung zwischen der Organisation der Gesundheitspflege und der Einrichtung: Pflegeeinrichtungen selbst tragen das Risiko, ihre Investitionen in Immobilien auszugleichen, und hohe Einrichtungskosten führen zu höheren Gebührensätzen für die Gesundheitsvorsorge.

In dieser Doktorarbeit werden die Ansichten und Konzepte des Corporate Real Estate Management (Immobilienmanagement von Unternehmen - CREM) in Bezug auf den Beitrag untersucht, den sie zu dem Prozess der Einrichtungsentscheidung leisten können, unter Anwendung jüngster Fälle in niederländischen Krankenhäusern. CREM kann als das Management des Immobilienportfolios einer Gesellschaft durch Ausrichtung des Portfolios und der Dienstleistungen mit den Bedürfnissen des Kerngeschäfts definiert werden, um maximalen Mehrwert für das Geschäft und einen optimalen Beitrag zu der Gesamtleistung der Organisation zu erhalten. Diese Definition geht davon aus, dass die Einrichtung der Organisation einen Mehrwert geben und zu ihrer Gesamtleistung beitragen kann. Es ist daher für diese Untersuchung von zentraler Bedeutung, den Mehrwert einer Immobilie zusätzlich zur Bewertung dieser Mehrwerte näher auszuführen und sie für das Krankenhausmanagement anwendbar zu machen. Diese Mehrwerte bestimmen den Übergang zwischen den unterschiedlichen Phasen in dem Zyklus der Initiierung, der Planung, der Konstruktion und Belegung der Einrichtung. Zusätzlich funktioniert der Mehrwert der Immobilie als eine gemeinsame Sprache zwischen den Disziplinen, welche in die Planung und Konstruktion der Krankenhauseinrichtung involviert sind, wie beispielsweise die Institution der Gesundheitspflege, die Führungskraft in der Gesundheitsversorgung, der Immobilienmanager und Architekt.

In vier Teilstudien (1) Kontext, (2) Management, (3) Wert und (4) Planung werden verschiedene Konzepte, welche zu einer fundierteren Entscheidungsfindung über die Einrichtung verbunden mit der Organisation der Gesundheitsvorsorge beitragen, durch Ausführung und Verknüpfung bestehender konzeptioneller Strukturen anwendbar gemacht. Konzeptionelle Modelle aus unterschiedlichen Disziplinen werden verknüpft, um einen integralen Ansatz sowohl für Organisations- als auch Einrichtungsmanagement zu erreichen. Zusätzlich zu den Schlussfolgerungen und Empfehlungen der separaten Studien (1-4) stellt das finale Ergebnis eine Toolbox dar, die genutzt werden kann, um den Prozess der Entscheidungsfindung zu unterstützen, der zu einer besser fundierten Immobilienstrategie führt. 

Der Kontext der Krankenhausimmobilie

Der Kontext, in dem Krankenhäuser langfristige Entscheidungen über ihre Investitionen in die Einrichtung treffen müssen, wird durch politische, demographische, wirtschaftliche, soziale und technologische Faktoren bestimmt. Krankenhäuser müssen ihre Position in Bezug auf diese Umweltfaktoren einerseits und die Interessen ihrer internen und externen Interessenvertreter andererseits bestimmen. Context-Mapping (Abbildung 2) ist ein Instrument für die Analyse dieser Interessen der Interessenvertreter, der Faktoren in Bezug auf die externe Umwelt und der sektorspezifischen Trends und Szenarien.

Die Analyse des Krankenhaussektors zeigt, dass jüngste Veränderungen in dem politischen Kontext dazu führten, dass Krankenhäuser ihre eigenen Stärken und Möglichkeiten bestimmen müssen und dadurch ebenfalls die Verantwortung für die Risiken und Gefahren bei dem Ausgleich ihrer Investitionen in die Einrichtung übernehmen. Die Übertragung von Verantwortlichkeiten impliziert, dass immobilienbezogene Risiken ebenfalls übertragen werden, was wiederum umgehend Auswirkungen für die Finanzposition der Organisation und den Zugang zu Darlehen und Risikokapital hat. Seit der Deregulierung von Investitionsentscheidungen und der Implementierung integrierter Sätze in der Gesundheitspflege wurden sich Krankenhäuser mehr über ihre konkurrenzfähige Position auf dem Gesundheitsmarkt und ihre Position in der Region bewusst. Zusätzlich änderte sich der Einfluss verschiedener externer Interessenvertreter. Die Minderung des direkten Einflusses der Regierung auf Investitionsentscheidungen und die zugehörige Kapazität von Institutionen der Gesundheitspflege bedeutete eine Steigerung des Einflusses der Krankenversicherungen bei der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung (Kapazität) und der Banken bei der Finanzierung der Einrichtungsinvestitionen. Die Folgen des sich ändernden Kontexts der Einrichtungsentscheidungen für Krankenhäusern sind: (1) eine neue Positionierung des Krankenhauses innerhalb der Gemeinschaft mit zugehöriger Standortwahl; (2) die Notwendigkeit von Einrichtungsentscheidungen, die zu arbeitssparenden Innovationen beitragen; (3) die Notwendigkeit der Wertschöpfung durch Immobilien für die Organisation und; (4) Möglichkeiten für die Vorhersage von Änderungen in der Organisation der Gesundheitsversorgung.

Management der Krankenhausimmobilie

Wie eine Krankenhausimmobilie optimal auf die organisatorischen Zielsetzungen ausgerichtet werden kann, wird durch Anpassung bestehender konzeptioneller Modelle mit CREM-Modellen, welche die Qualität der organisatorischen Prozesse steuern, untersucht. Das grundlegende konzeptionelle Modell dafür ist eine Abstraktion des Modells der Europäischen Stiftung für Qualitätsmanagement (EFQM) in vier Schritten: (1) Ziele der Interessenvertreter, (2) die Schlüsselthemen der Organisation für Erfolg, (3) Management der Struktur und Ressourcen der Organisation; (4) Verbesserung des Hauptprozesses. Der Zyklus Planen-Ausführen-Kontrollieren-Handeln als bekannte Grundlage im Qualitätsmanagement ist auch in diesem grundlegenden konzeptionellen Modell enthalten.

Das Meta-Modell (Abbildung 3) zeigt, wie das parallele Management von Organisation und Einrichtung in drei aufeinander folgenden Schritten (Kontext, Wert und Management) in der Planung eines Prozesses (4) und eines Gebäudes (8) resultiert, in vier Angleichungen der Ausrichtung zwischen: (A) den Ergebnissen für Interessenvertreter (1) und den Perspektiven auf die Immobilie (5); (B) den Hauptthemen der Organisation für Erfolg (2) und dem Mehrwert der Immobilie (6); (C) Management von Strukturierung und Ressourcen (3) und Management der Einrichtung (7); (D) dem Primäre Prozess (4) und der Planung des Gebäudes (8). Der integrierende Rahmen (Abbildung 4) für das Management der Krankenhausimmobilie ist eine weitere Ausführung des Meta-Modells. In dem integrierenden Rahmen werden die Schritte auf der Organisationsebene durch die Schritte des EFQM-Modells abgeschlossen. Die strategischen, finanziellen, funktionalen und physikalischen Perspektiven auf die Immobilie (5) können parallel zu den Zielsetzungen der Interessenvertreter (1) positioniert werden, welche in dem EFQM-INK-Modell beschrieben werden. Auf diese Weise ist das Management der Interessenvertreter Teil des Organisationsmanagements und wird in Immobilienperspektiven auf CREM übertragen. Die Perspektiven auf die Immobilie werden in Immobilienmehrwerte (6) als die gemeinsame Sprache übertragen, die in allen Phasen des Lebenszyklus der Immobilie bewertet werden kann. Dieses Konzept der Wertschöpfung durch die Immobilie wird mit den Hauptthemen für den Erfolg (2) verknüpft, die aus den Forderungen und Wünschen der Gesellschaft, Mitarbeiter, Kunden und des Managements der Organisation auf einer Organisationsebene resultieren. Sowohl die Hauptthemen für den Erfolg als auch die Mehrwerte der Immobilie liefern einen Beitrag für den Änderungsmanagementprozess der Organisation (3) und ihrer Immobilie (7). Das Änderungsmanagement der Organisation (3) wird durch die Leitung gelenkt und behandelt die Politik & das Management von Ressourcen, einschließlich personeller Ressourcen und Immobilien. In diesem Teil des Modells müssen verschiedene Ressourcen für die Produktion gegeneinander ausgeglichen werden. Dies führt zu einem Prozess, der in einer physikalischen Umgebung implementiert werden muss. In diesem Modell ist der Rahmen für die Strategie zur Planung einer Einrichtung [Designing an Accommodation Strategy - DAS] die Grundlage für das Änderungsmanagement der Immobilie (7). In einem schrittweisen Prozess erfolgt eine Anpassung zwischen der Nachfrage und Angebot, jetzt und in der Zukunft, die zu einem Gebäude führt, das die Primären Prozesse der Organisation unterstützen kann. Die Abstimmung des Managements der Einrichtung mit organisatorischen Veränderungen kann somit folgerichtig zu einem stufenweisen Plan für die Umwandlung der Einrichtung führen. Sowohl die Prozesse als auch das Gebäude werden mit den Anforderungen der Interessenvertreter und den zugehörigen Perspektiven auf die Immobilie verglichen.

Zusätzlich wird eine Fünf-Punkte-Skala für alle Punkte in dem integrierenden Rahmen für eine dreifache Bewertung der Entwicklungsstufe der Organisation und ihrer Einrichtungsentscheidungen entwickelt. Diese dreifache Bewertung der Organisation und Einrichtung zeigt, wo die Organisation steht, wie Immobilien kontrolliert werden und die erstrebte Zielsetzung mit einem dazu passendem Fokus auf Produkt, Prozess, System, Ketten oder Gesellschaft. 

Wertschöpfung durch Krankenhausimmobilie

Wert wird in dieser Studie als die bewertete Leistung eines Produkts oder Dienstes definiert, der zu der Erreichung der Ziele, welche durch die Interessenvertreter festgelegt werden, beiträgt. Folglich hängt der Wert von der (subjektiven) Bewertung der Interessenvertreter ab. Die Mehrwerte von Immobilien sind im Voraus (vorab) zu definieren, um die Ziele der Interessenvertreter festzustellen, um sie Nachhinein (nachträglich) in der Gestaltung zu überprüfen. Diese Untersuchung der Mehrwerte von Krankenhausimmobilien zeigt, dass das Konzept der Wertschöpfung durch Immobilien zu der Praxis von Krankenhäusern passt, die jüngst ein neues Krankenhausgebäude geplant und konstruiert haben. Die Anwendung der Mehrwerte von Immobilien aus der CREM-Literatur auf die Konstruktion neuer Krankenhäuser in den Niederlanden resultierte in einer sektorspezifischen Definition der Mehrwerte der Krankenhausimmobilie und einer Kategorisierung in drei Gruppen. Die erste Gruppe besteht aus Nutzerwerten, wie zum Beispiel die Förderung der Organisationskultur und Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. Diese Gruppe wird gefolgt durch die eher strategisch orientierten Produktionswerte, wie beispielsweise die Verbesserung der Produktivität, Reduzierung von Einrichtungskosten und die Flexibilität, die physikalische Umgebung an neue Gesundheitsvorsorgeprozesse anzupassen. Die dritte Gruppe umfasst Zukunftswerte, z.B. das Erscheinungsbild des Gebäudes, Nachhaltigkeit, immobilienbezogene Risiken und Möglichkeiten für die Nutzung des finanziellen Werts der Immobilie für die Finanzierung von Hauptprozessen. Zusätzlich zur Definition der Mehrwerte der Krankenhausimmobilie wurde die Wert-Wirkung-Matrix (Tabelle 3) entwickelt, die neun Arten von Mehrwerten (Tabelle 2) mit den Interessen und Bedürfnissen der Interessenvertreter mit Hilfe von vier Perspektiven auf die Immobilie verknüpft: strategisch, finanziell, funktional und physikalisch. Die Wert-Wirkung-Matrix wurde entwickelt, um die Anpassung zwischen den Hauptthemen der Organisation für den Erfolg, den Mehrwerten der Immobilie und den unterschiedlichen Perspektiven der Interessenvertreter auf die Immobilie zu unterstützen. Dieses Instrument ermöglicht es, die Immobilienmehrwerte aus verschiedenen Perspektiven auf die Immobilie (strategisch, finanziell, funktional und physikalisch) hervorzuheben. Tabelle 4 zeigt ein Beispiel möglicher Verbindungen zwischen einem der Werte - Patientenzufriedenheit und heilungsunterstützende Umgebung und vier verschiedenen Perspektiven.

Planungsbewertung der Krankenhausimmobilie

Zusätzlich zur Definition dieser Werte im Voraus, erfordert die Anwendung des Mehrwerts als ein Rahmen auch eine Bewertung, um diese Werte in der Planungs- und Nutzungsphase zu messen. Unterschiedliche analytische Zeichnungsverfahren, die in diesem Teil der Untersuchung verwendet werden, zeigen, wie das Erreichen dieser Werte in der Bauplanung für unterschiedliche Aspekte der Patientenzufriedenheit überprüft werden kann. Vorbestimmte Werte werden visualisiert und verschiedene Gestaltungslösungen werden verglichen. Insbesondere Verfahren, die von der Space Syntax ausgehen, bieten Möglichkeiten, um Aspekte des Nutzerwerts in der Bauentwurfszeichnung zu studieren. Die Ergebnisse sind viel versprechend, ungeachtet der Tatsache, dass dieser Teil der Studie eine erste Untersuchung der Möglichkeiten der Planungsbewertung ist. Die Graphiken, die erstellt werden können, scheinen einen guten Einblick in die Folgen der räumlichen Gestaltung zu geben, obwohl die Analysen immer noch Indikativ und bisher nicht bestätigt sind. Weitere validierende Untersuchungen sind notwendig, um den Umfang zu untersuchen, in dem die Ergebnisse der Analysen repräsentativ in der physikalischen bebauten Umgebung von Krankenhäusern sind.

Toolbox zur Unterstützung des wertsteigernden Managments & Planung

Eines der Ergebnisse dieser Untersuchung ist die Gestaltung einer Toolbox, die zu der Entscheidungsfindung in Bezug auf die Einrichtung für Krankenhäuser beitragen kann. Diese Toolbox liefert eine Struktur für Kontext, Wert, Management und Planung der Einrichtung und soll ein Referenzwerkzeug für die Ausrichtung zwischen Immobilie und Gesundheitspflegeorganisation darstellen. Die Instrumente können unabhängig voneinander verwendet werden, können aber auch kombiniert werden. Als solches liefert die Toolbox Richtlinien für die Verteilung von Verantwortlichkeiten und Aufgaben zwischen dem Krankenhausvorstand, Immobilienmanager, Führungskräften der Gesundheitspflege und Architekten in verschiedenen Phasen der Initiierung, Planung und Benutzung.

Bestehende Rahmen als Ausgangspunkt

Die Fallstudien zeigen die Nützlichkeit der Begriffsmodelle von CREM bei der Anpassung der Einrichtung für Krankenhäuser mit der Gesundheitsorganisation. Das Modell für Context-Mapping liefert einen Ausgangspunkt, um die Position der Immobilie in dem dynamischen Kontext von Krankenhäusern in den Griff zu bekommen. Die Gestaltung unterschiedlicher Begriffsmodelle in dem Meta-Modell und die Verknüpfung mit dem EFQM-Modell als eine abstrakte Beschreibung der Organisationen resultiert in einem Plan, in dem die Einrichtung und die Gesundheitsorganisation schrittweise koordiniert werden können. Während das Meta-Modell auf CEO-Ebene einen Überblick und eine Kurzdarstellung der auszuführenden Überlegungen bereitstellt, wird der integrierende Rahmen als ein umfassendes Werkzeug für Immobilienmanager genutzt, um diese verschiedenen Schritte weiter auszuarbeiten. Generische Werte aus der Literatur werden diskutiert und auf den sektorspezifischen Mehrwert der Krankenhausimmobilie übertragen. Zusätzlich ermöglicht die Planungsbewertung, verschiedene Aspekte vorbestimmter Werte bereits zu prüfen, bevor die Gestaltung tatsächlich in eine Konstruktion umgesetzt wird.

Disziplinübergreifender Ansatz für Einrichtung und Gesundheitsorganisation

Ein weiterer wichtiger Beitrag, welcher durch diese Untersuchung für die wissenschaftliche Diskussion geleistet wird, ist die Schaffung einer Verknüpfung zwischen bestehenden CREM-Modellen und konzeptionellen Rahmen aus Qualitätsmanagement und räumlicher Qualität. Die Toolbox unterstützt Entscheidungen hinsichtlich der Immobilie für Krankenhäuser bei der Erstellung von Verbindungen zwischen den bestehenden Kenntnissen aus verschiedenen Disziplinen. Die Hinzufügung zu bestehenden Rahmen zielt daher auf die Verknüpfung der verschiedenen Disziplinen, Schaffung einer neuen Grundlage, in der jeder Sachkundige, wie beispielsweise Immobilienmanager, Führungskräfte im Gesundheitswesen, medizinisches Fachpersonal und der Krankenhausvorstand, zu einem besseren Gleichgewicht zwischen der Einrichtung und der Gesundheitspflege beitragen können. Auf einer konzeptionellen Ebene werden gemeinsame Grundlagen des Immobilienmanagements und der Organisation der Gesundheitsversorgung in dem Meta-Modell in vier Schritten (Kontext, Wert, Management, Planung) auf einander abgestimmt. Auf einer praktischen Ebene sind die Mehrwerte der Immobilie als eine gemeinsame Sprache zwischen den unterschiedlichen Disziplinen zu betrachten.

Fokus auf Qualität der Organisation, Einrichtung und räumlichen Planung

Die Verbindung zwischen den Disziplinen und konzeptionellen Modellen ist zu sehen, wenn die Qualität der Organisation, des Einrichtungsmanagements und der räumlichen Planung betrachtet wird. Erstens, Qualitätsmodelle werden genutzt, um die Organisation und ihre Prozesse in Begriffe zu fassen, zu charakterisieren und zu beschreiben. Zusätzlich werden bestehende Modelle aus der CREMLiteratur in Bezug aufeinander durch Nutzung von zwei Grundprinzipien des Qualitätsmanagements und auf diese Weise durch Betrachtung der Qualität der Einrichtung parallel zu der Organisation und ihren Hauptprozessen positioniert. Es wird dann untersucht, wie der Mehrwert der Immobilie mit der räumlichen Qualität verknüpft werden kann. Die Klassifizierung des Mehrwerts in Nutzerwert, Produktionswert und Zukunftswert beweist sich als eine nützliche Gliederung. Dies öffnet ein Fenster für die Berücksichtigung des Mehrwerts der Immobilie als die Umsetzung von Qualität, wie sie durch die Interessenvertreter wahrgenommen wird. Unter Berücksichtigung dessen kann das bewusste Management und die Integration von Immobilienmehrwerten mit einem Schwerpunkt auf die Qualität der Organisation, Einrichtung und räumlichen Planung als die Antwort auf die Hauptuntersuchungsfragen dieser Arbeit betrachtet werden.

Empfehlungen

In dem dynamischen Kontext, in dem Krankenhäuser Immobilieninvestitionen tätigen, ist der Krankenhausvorstand als zentraler Interessenvertreter für die Abwägung der Interessen der unterschiedlichen Interessenvertreter, die Abstimmung von Einrichtungszielen mit der Aufgabe und Vorstellung der Organisation und die Bewertung dessen, ob alle diese Ziele in der Planung des Krankenhausgebäudes erreicht werden, verantwortlich.

1. 1 Eine integrierte Entwicklung des organisatorischen Managements und des Immobilienmanagements wird empfohlen, um das Einrichtungsmanagement auf die Vorstellung, Aufgabe und die Ziele der Krankenhausorganisation auszurichten.
2. Die Planung der Krankenhauseinrichtung erfordert eine ausgeglichene Analyse der möglichen Mehrwerte der Immobilie. Wichtige Werte umfassen: Nutzerwerte wie die Verbesserung der Organisationskultur, Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern; Produktionswerte wie Reduzierung von Einrichtungskosten und Steigerung der Produktivität und Nutzungsflexibilität; Zukunftswerte wie beispielsweise Reduzierung der Risiken der Immobilie und Steigerung finanzieller Möglichkeiten, Unterstützung des Erscheinungsbilds der Organisation und Nachhaltigkeit.
3. Das Management der Krankenhauseinrichtung erfordert eine sorgsame Berücksichtigung der Interessen, Präferenzen und Anforderungen der unterschiedlichen Interessenvertreter und Perspektiven auf strategische Entscheidungen, finanzielle Betrachtungen, Nutzerperspektive und die physikalischen Möglichkeiten der Immobilie.
4. Das Erreichen von Mehrwert aus Immobilien erfordert eine Vorab-Formulierung von Einrichtungszielen und nachträgliche Bewertung, ob diese Ziele erreicht wurden. Diese Bewertung der Einrichtungsziele in einer Baugestaltung fordert die Planungsuntersuchung vor der Konstruktion durch Bauplananalysen, in denen die Werte sichtbar und messbar gemacht werden und als solches Teil des Planungsentscheidungsprozesses sind.